rTMS经颅磁治疗卒中后运动障碍的论述

　　脑卒中的高致残率严重影响患者的健康和生存质量，给家庭和社会带来沉重的负担。其导致的运功功能障碍主要表现为患肢活动不利及患者日常生活能力的下降。虽然近年来常规康复治疗技术和方法有了很大进步，但是运动功能障碍仍然是康复治疗领域的难题之一，人们也一直在探索提高患者运动功能的新方法。

　　自2005年以来，已有学者开始尝试将重复经颅磁刺激(rTMS)技术应用到脑卒中后运动功能康复中。rTMS是一连串持续作用于大脑局部的TMS脉冲，通过电磁感应的原理刺激大脑皮质，使皮质神经细胞膜发生去极化产生动作电位，动作电位经皮质脊髓束向相应的外周神经元和靶肌传导。

　　当前研究多采用rTMS刺激大脑M1区促进卒中后运动功能障碍恢复，这是因为rTMS穿透深度可以达到大脑皮质;而肢体运动功能主要由M1区支配，该区域不仅位置表浅而且在大脑运动区中所占面积较大，因此以相对较低的强度就足以有效刺激，所以一般选择磁刺激M1区用于提高肢体运动功能。且rTMS将TMS的应用从基础神经生理学研究扩展到治疗领域，rTMS已逐渐成为脑卒中后运动功能障碍的康复治疗方法之一。

　　一、作用机制：

　　1、卒中后半球间抑制原理

　　正常状态下两侧大脑半球通过胼胝体相互抑制，达到并维持功能平衡状态，而卒中后损伤侧半球兴奋性不仅因为损伤本身的原因而下降，而且还会受到来自损伤对侧半球经胼胝体抑制(transcallosalinhibition)，从而进一步降低损伤侧皮质兴奋性。半球间竞争模型显示：单侧半球损伤后会引起半球间失衡，非损伤侧半球向损伤侧半球的经胼胝体抑制会加强，阻碍运动功能的康复。rTMS可通过提高患侧或抑制健侧半球兴奋性的作用，利用上述原理来治疗卒中后上肢运动功能障碍。

　　目前较多的研究倾向于抑制健侧半球而非激活患侧半球，但并不能通过这一现象而假设抑制方案更有效。如Chieffo等用20Hz刺激卒中侧半球下肢运动皮层区域，其下肢的运动功能不仅在rTMS治疗后好转，治疗结束一段时期内也持续改善。有时出于安全性考虑选择低频率刺激，避免诱发患者癫痫。Long等比较低频rTMS(1Hz)与低频–高频相结合rTMS(1Hz和10Hz)对卒中后早期上肢运动功能的影响，首先低频刺激健侧半球以降低其兴奋性，减少对患侧半球的过度抑制，然后以高频刺激患侧半球以提高兴奋性。该研究表明低频–高频相结合的疗效更好，且至少持续3个月。这为临床提供了新的思路，合理利用高、低频的方法既能够降低风险，也能提高疗效。

　　2、调节刺激部位皮质功能重组

　　大脑皮质功能重组是脑卒中后功能恢复的重要机制，用单脉冲TMS技术研究脑卒中后患侧肢体肌肉的皮质运动输出图在不同恢复时期的变化是一种常用的从神经电生理学角度研究脑卒中后大脑功能重组的方法。Liepert等研究发现脑卒中患者在进行强制性诱导运动治疗后，患手运动输出图的面积发生明显增加，在康复治疗前患手的运动代表区明显小于健手，但在康复治疗后这种关系被逆转，另外康复治疗后患手运动输出图的中心也发生了迁移，这提示毗邻的脑区被募集。Cicinelli等用TMS技术观察脑卒中患者在亚急性期，运动想象对患侧小指外展肌(abductordigitimuscle，ADM)相应运动皮质分布面积变化的影响，结果发现运动想象可以引起患侧ADM的双侧皮质分布面积增大，并使静息时患侧和健侧非对称性异常运动输出改善。上述研究结果均提示在脑卒中的恢复过程中大脑皮质发生了功能重组。

　　二、低频还是高频好?

　　1、低频rTMS改善卒中后运动功能

　　Kakuda等在39例手Brunnstrom3—5级的上肢痉挛性偏瘫患者未受累侧半球给予15d1Hz的rTMS，同时配合作业治疗，结果手指和手腕屈肌的痉挛状况明显改善。说明rTMS配合作业治疗可降低脑卒中患者的痉挛程度，改善上肢功能。Emara等对发病超过1个月的轻中度偏瘫患者健侧半球给予1Hz(110%—120%MT)的rTMS，1次/d，连续治疗10d，同时配合物理治疗，在第2周时与对照组相比，接受rTMS治疗的患者拇食指轻敲(thumb-indexfingertapping，FT)测试，活动指数(ActivityIndex，AI)量表，改良Rankin量表(modifiedRankinscale,mRS)评分均显著改善，且效果一直维持到第12周。

　　2、高频rTMS改善卒中后运动功能

　　近年来，高频rTMS作用于患侧半球的报道也逐渐增多，研究表明只要rTMS的参数选择(频率、强度、持续时间、间歇时间)在安全指南规定的范围内，高频rTMS也是安全有效的。Khedr等将48例急性缺血性脑卒中患者随机分成3组，前两组在患侧半球运动皮质区分别给予3Hz(130%rMT，刺激时间5s，重复次数50次，脉冲总数750个)和10Hz(130%rMT，刺激时间2s，重复次数37次，脉冲总数750个)的rTMS，第3组为假刺激组，连续治疗5d，使用卒中量表(NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS)和mRS对卒中的严重程度和功能进行评估，同时检测患侧MEP的阈值和波幅，结果接受rTMS的患者NIHSS和mRS的评分均较假刺激组明显改善，且效果一直维持到出院后1年，治疗后皮质的兴奋性也明显增高。

　　3、双侧rTMS改善卒中后运动功能

　　既然健侧半球的低频刺激或患侧半球的高频刺激能够改善脑卒中患者上肢功能，有人提出双侧刺激效果是否更好?Takeuchi等将30例慢性脑卒中患者随机分成3组，均使用两个刺激器。双侧刺激组首先在健侧半球给予50s的低频rTMS(1Hz，90%rMT)，间歇5s后，在患侧半球给予5s的高频rTMS(10Hz，90%rMT)。健侧刺激组先在健侧半球给予50s的低频rTMS(1Hz，90%rMT)，间歇5s后，在患侧半球给予5s的假刺激。患侧刺激组先在健侧给予50s的假刺激，间歇5s后，在患侧给予5s的高频rTMS(10Hz，90%rMT)。3组刺激均重复进行20次。结果双侧刺激组偏瘫手捏力功能的改善要明显优于单侧刺激组。

　　2014年国际临床神经生理学联盟(IFCN)发布rTMS临床治疗指南，对rTMS治疗脑卒中患者运动功能做出了权威推荐。